Données du requérant * Vous êtes -Sélectionner-MédecinPharmacienPatientGrossisteHôpitalAutre Vous êtes Autre * Mme./Mr. Mme. Mr. Autre * Prénom * Nom * Adresse * Code postal * Ville * Numéro de téléphone * Adresse e-mail Question * Nom du médicament + dosage + pack size * Numéro de lot * Date d’expiration * Description du défaut de qualité * Le produit peut-il être collecté? OuiNon (La disponibilité du produit nous permet de poursuivre les recherches sur la cause profonde de la plainte relative à la qualité, nous prendrons contact avec vous et organiserons le transport vers notre laboratoire) * Votre plainte est-elle liée à un effet secondaire? Oui Non Print Sauvegarder
